Tratamientos nuevos y no tan nuevos para luchar contra el COVID-19

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lunes, 12 octubre, 2020
Aitor Gálvez Belda

Aitor Gálvez Belda

¡Atención spoiler!: No, no hay un medicamento o vacuna antiviral clínicamente aprobado disponible para usarse contra COVID-19, aún.

El estándar de tratamiento clínico actual para pacientes positivos incluye medidas de prevención y control de infección y atención de apoyo, incluida oxigenoterapia y soporte ventilatorio mecánico cuando esté indicado. Puedes encontrar los protocolos actualizados de España en este enlace.

Lo que ya sabemos, a nivel mundial, es que el número de personas afectadas por la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) está aumentando rápidamente. En aproximadamente el 20% de los casos la enfermedad causa compromiso respiratorio lo suficientemente grave como para requerir ingreso hospitalario[i] y un tratamiento activo completo, en aquellos que se consideran pacientes críticos. Esto puede incluir oxígeno para la hipoxemia y soporte ventilatorio, junto con un manejo óptimo de las complicaciones.

Este post está dedicado a los posibles tratamientos para el COVID-19 una vez el paciente ha dado positivo; y próximamente, en otro post, indagaremos sobre los posibles tratamientos preventivos o vacunas en vías de desarrollo.

Tratamientos para COVID-19

Existen dos posturas a la hora de enfrentarse al COVID-19 a nivel terapéutico. La primera se basa en el desarrollo de nuevas moléculas y la implementación de tratamientos basados en ellas. El segundo patrón, por el contrario, utiliza medicamentos anteriormente autorizados para otras indicaciones aplicados ahora para este nuevo uso.

El principal escollo a la hora de evaluar la eficacia y seguridad de estos medicamentos, y aquí se incluyen los dos tipos de posturas descritas anteriormente, es la falta de tiempo debido a la alta velocidad de propagación del virus. Disponer de datos científicamente solidos basados en ensayos clínicos y el uso de grupos de control es fundamental si se quieren establecer unos parámetros mínimos de efectividad y garantía. Además, debido a la potencial letalidad de esta enfermedad, el uso de grupos de control en una situación como la actual no sería ético. Es por ello por lo que todos los tratamientos que ahora enumeraré deben ser calificados como estrategias terapéuticas potenciales, ya que su uso no está indicado o es compasivo. La utilización de los mismos está continuamente monitorizada por autoridades sanitarias locales e internacionales. Hasta la fecha, solo hay datos parciales, preliminares, a veces exclusivamente in vitro, y en ocasiones puede llegar a ser incluso contradictorios. Debe priorizarse la posibilidad de realizar estudios clínicos que, al tiempo que ofrecen una alternativa de tratamiento plausible, generen conocimiento útil[i].

Cloroquina/Hidroxicloroquina

Son principios activos inicialmente utilizados como antimaláricos que, posteriormente, han encontrado su mayor uso en diferentes enfermedades autoinmunes como por ejemplo artritis reumatoide y lupus.

Su mecanismo de acción se desconoce, pero parece estar ligado a la elevación del pH intracitoplasmático, interfiriendo con el procesamiento antigénico y modulando la respuesta autoinmune[i]. La cloroquina parece ser efectiva para limitar la replicación del SARS-CoV-2 in vitro[ii]. Hay datos que sugieren que la hidroxicloroquina es más potente que la cloroquina.

Su eficacia se está evaluando en al menos 30 ensayos clínicos (principalmente en China). Debe de extremarse la precaución debido a la falta de evidencia, los efectos adversos y posibles interacciones de esta medicación.

Remdesivir

Es un análogo de nucleótido que inhibe la ARN polimerasa viral y por lo tanto evita la replicación del virus. Se desarrolló inicialmente como tratamiento para la enfermedad del virus del Ébola, pero presenta también actividad in vitro frente a éste y otros virus, incluyendo el SARS-CoV-2. Se ha utilizado con buenos resultados en el primer caso de infección respiratoria por el SARS-CoV-2 en EE. UU[i]. Remdesivir está sometido a ensayos clínicos fase III en diferentes partes del mundo, incluyendo tres ensayos clínicos en España[ii].

En España se puede acceder al tratamiento a través de los ensayos clínicos y hasta el 20 de marzo mediante el programa de uso compasivo.

Favipiravir

Es un agente antivírico de amplio espectro que inhibe de forma selectiva y potente la ARN polimerasa viral. El ministro de Salud de Japón, Katsunobu Kato, dijo el 22 de febrero que su ministerio recomendaría su uso para el tratamiento de coronavirus después de que las dosis de prueba parecieran ser efectivas en casos leves y asintomáticos en al menos dos instituciones médicas. Otros ensayos clínicos se están llevando a cabo con este fármaco.

Galidesivir es otro inhibidor de la ARN polimerasa viral que está en vías de estudio para probar su posible efectividad contra el SARS-CoV-2.

Tocilizumab (TCZ)

Es un agente inmunosupresor, inhibidor de la IL-6, autorizado para el tratamiento de la artritis reumatoide y el síndrome de liberación de citosinas asociado al tratamiento con CART.

Alrededor de 500 pacientes con SARS-CoV-2 han sido tratados con TCZ en Wuhan, pero este principio activo carece de evidencia clínica sólida con respecto a la seguridad y la eficacia necesaria para la aprobación de la indicación para el tratamiento de SARS-CoV-2 y aún no ha sido aprobado en ningún país.

Actualmente se investigan sobre cómo TCZ podría influir potencialmente en la respuesta inmune en pacientes con COVID-19.

En base a que el aumento de citoquinas pro-inflamatorias se ha asociado con la gravedad y la mortalidad de la neumonía por otros coronavirus (MERS y SARS), en estos momentos se está explorando si el uso de otros anti IL-6, como sarilumab o tocilizumab, puede reducir la morbilidad / mortalidad de la neumonía por SARS-CoV-2.

Lopinavir/ritonavir (LPV/r)

Es un inhibidor de la proteasa del VIH indicado en combinación con otros agentes antirretrovirales para el tratamiento del VIH en adultos y en población pediátrica desde los 14 días de edad.

Ha sido el tratamiento recomendado por las autoridades sanitarias chinas durante la crisis en este país. Se han publicado los resultados de un ensayo clínico aleatorizado, controlado y abierto en pacientes adultos hospitalizados con infección confirmada por el SARS-CoV-2 y enfermedad respiratoria[i]. Los autores concluyen que no se observó un efecto beneficioso del tratamiento con LPV/r por encima del tratamiento estándar, aunque sin descartar que ese efecto beneficioso pudiera ser demostrado en otros estudios. Hay otros ensayos clínicos en marcha en los que se comparan diversas alternativas, de las que LPV/r forma parte, pero todavía sin resultados publicados.

Danoprevir

Danoprevir es un tipo de inhibidor de la proteasa del VIH. Se ha llevado a cabo una investigación clínica sobre danoprevir y ritonavir por vía oral, indicando que los 11 pacientes tratados con la terapia combinada fueron dados de alta del hospital después de mostrar resultados positivos en un ensayo realizado en el Noveno Hospital de Nanchang (NCT04291729). El Hospital Tongji de China también está probando combinaciones de ASC09 y Tamiflu (oseltamivir), ritonavir y Tamiflu (oseltamivir) y Tamiflu solo en un ensayo incluido en ClinicalTrials.gov (NCT04261270). Además, un ensayo prospectivo registrado por el Primer Hospital Afiliado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang está evaluando combinaciones de ASC09 y ritonavir, y lopinavir y ritonavir (ChiCTR2000029603).

Interferones

Algunas observaciones clínicas en humanos y animales han mostrado que la infección por el MERS-CoV está mediada por la replicación del virus y por la respuesta inflamatoria del hospedador[i]. Esto condujo al estudio de los dos tipos de interferones (1 y 2), que mostraron actividad in vitro. Se ha constatado que el uso terapéutico de esta combinación podría mejorar la función pulmonar, pero carece de efecto sobre la replicación del virus o en caso de enfermedad grave.

Inmunización pasiva

Recientemente en Shanghai, los médicos aislaron el plasma sanguíneo de pacientes clínicamente recuperados de COVID-19 y lo inyectaron en pacientes infectados que mostraron resultados positivos con una recuperación rápida[i].

Paralelamente se están llevando a cabo investigaciones para desarrollar secuencias de anticuerpos humanos iguales a los encontrados en pacientes recuperados de COVID-19.

Aunque son muchas más terapias las que están encimas de la mesa como posibles candidatas contra el COVID-19, estas mencionadas anteriormente son las más avanzadas en cuanto al proceso de investigación.

La carrera de los laboratorios farmacéuticos y los centros públicos de investigación está siendo incansable, apenas tres meses después de conocer los primeros datos sobre este nuevo virus los laboratorios tienen identificados más de una treintena de medicamentos potenciales, de los cuales algunos de ellos ya se encuentran en ensayos de fase III, la última antes de su aprobación. Si a esto sumamos las investigaciones que se están llevando a cabo para encontrar una vacuna efectiva, alcanzamos la cifra de más de 80 ensayos clínicos en curso[1] a nivel mundial. La industria biofarmacéutica está trabajando en asociación con los gobiernos, las agencias públicas, la OMS y los sistemas de salud de todo el mundo de una manera colectiva sin precedentes.

Los recursos tecnológicos y avances científicos e industriales de los que disponemos actualmente junto con el flujo de información entre los principales centros de investigación y los centros epidemiológicos son los dos pilares que diferencian el pronóstico de esta pandemia en comparación con las pasadas. Puedo decir que sí, hay esperanza, y que este avance diario y rapidez de acción es posible gracias a todas las personas de todos los ámbitos que, mientras el resto respetamos la cuarentena desde casa, salen a trabajar cada día, haciéndolo posible.

Referencias

[1] WHO-China Joint Mission Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) 2020. www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf 

[1] AEMPS. Tratamientos disponibles para el manejo de la infección respiratoria por SARS-CoV-2. https://www.aemps.gob.es/la-aemps/ultima-informacion-de-la-aemps-acerca-del-covid%E2%80%9119/tratamientos-disponibles-para-el-manejo-de-la-infeccion-respiratoria-por-sars-cov-2/

[1] Fox RI. Mechanism of action of hydroxychloroquine as an antirheumatic drug. Semin Arthritis Rheum, 23 (1993), pp. 82-91

[1] Xueting Yao et al. In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing Design of Hydroxychloroquine for the Treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2.Cli Infect Dis. 2020 Mar 9. Oii: ciaa237. Doi: 10.1093/cid/ciaa237

[1] Michelle L. Holshue, M.P.H. et al. First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States

 Engl J Med 2020; 382:929-936 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001191

[1] AEMPS.  https://reec.aemps.es/reec/public/web.html. Número EudraCT 2020-000842-32 y 2020-000841-15

[1] B. Cao, Y. Wang, D. Wen, et al. A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. NEJM 2020; This article was published on March 18, 2020, at NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa2001282

[1] (Martinez MA. Compounds with therapeutic potential against novel respiratory 1 2019 coronavirus. Antimicrob. Agents Chemotherdoi:10.1128/AAC.00399-20. Accepted Manuscript Posted Online 9 March 2020

[1] V.K. Derebail, R.J. FalkANCA-associated vasculitis—refining therapy with plasma exchange and glucocorticoids

Mass Medical Soc (2020) [1] IFPMA https://www.ifpma.org/resource-centre/global-biopharmaceutical-industry-pulling-out-all-the-stops-to-address-coronavirus-public-health-crisis/

BIOTALENTO: Beatriz Voces Ovalle, MBA y Farmacéutica.

Toda la información de este post ha sido elaborada por la autora en base a evidencia científica actual. Las opiniones expresadas en el mismo son únicamente personales.


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